1.

Czy uważasz, że używasz alkoholu/lekarstw w sposób przeciętny? Przez „przeciętny” rozumiemy użycie alkoholu/leków/narkotyków w ilości takiej samej lub mniejszej jak większość ludzi.

2.

Czy kiedykolwiek obudziłe/a/ś się następnego ranka po piciu alkoholu/zażywaniu leków/narkotyków poprzedniego wieczoru i stwierdziłe/a/ś, że nie możesz sobie przypomnieć wszystkiego z danego wieczoru?

3.

Czy twoja żona/mąż, rodzice, czy inni bliscy kiedykolwiek martwili się lub narzekali na twoje picie/używanie leków/narkotyków?

4.

Czy jesteś w stanie bez problemu zaprzestać picia/używania leków/narkotyków po jednym czy dwóch?

5.

Czy czujesz się winny/a z powodu picia/uzależnienia od środków?

6.

Czy twoi przyjaciele lub rodzina uważają, że jesteś osobą pijącą/używającą leków/narkotyków w sposób przeciętny?

7.

Czy kiedykolwiek próbujesz ograniczyć swoje picie/używanie leków/narkotyków do specyficznych pór dnia lub specyficznych miejsc?

8.

Czy zawsze jesteś w stanie powstrzymać się od picia/używania leków/narkotyków kiedy tylko zechcesz?

9.

Czy kiedykolwiek uczestniczyłe/a/ś w spotkaniach AA / NA?

10.

Czy wdałe/aś się w słowną lub fizyczną walkę pod wpływem alkoholu/leków/narkotyków?

11.

Czy picie/używanie leków/narkotyków kiedykolwiek spowodowało problemy pomiędzy tobą a twoją żoną/mężem, rodzicem, czy innym bliskim?

12.

Czy twoja żona/mąż (czy inny członek rodziny) kiedykolwiek udali się po pomoc w sprawie twojego picia/używania leków/narkotyków?

13.

Czy kiedykolwiek straciłe/a/ś przyjaciół, partnera/partnerkę z powodu twojego picia/używania leków/narkotyków?

14.

Czy kiedykolwiek picie/używanie leków/narkotyków spowodowało kłopoty w pracy?

15.

Czy kiedykolwiek straciłe/a/ś pracę, lub odszedłeś/odeszłaś z niej zanim cię zwolnili z powodu picia/używania leków/narkotyków?

16.

Czy kiedykolwiek zaniedbałe/a/ś swoje obowiązki, rodzinę, czy pracę przez 2 lub więcej dni pod rząd z powodu picia/używania leków/narkotyków?

17.

Czy często pijesz/używasz leków/narkotyków przed południem (np. w weekendy)?

18.

Czy kiedykolwiek stwierdzono u ciebie problemy z wątrobą?

19.

Czy kiedykolwiek po obfitym piciu/użyciu leków/narkotyków miałe/a/ś delirium tremens, drgawki, słyszałe/a/ś głosy, lub widziałe/a/ś rzeczy, których nie było? *

* dodaj 5 punktów do całego wyniku testu za każde delirium tremens jakie miałe/a/ś

20.

Czy kiedykolwiek udałe/a/ś się po pomoc w sprawie swojego picia/używania leków/narkotyków?

21.

Czy kiedykolwiek byłe/a/ś w szpitalu z powodu picia/używania leków/ narkotyków?

22.

Czy kiedykolwiek byłe/a/ś pacjentem/ką szpitala psychiatrycznego, lub na oddziale psychiatrycznym szpitala ogólnego, gdzie picie/używanie leków/narkotyków było częścią problemu?

23.

Czy kiedykolwiek udałe/a/ś się do kliniki zdrowia psychicznego, lub lekarza, doradcy, czy duchownego po pomoc w sprawie problemów emocjonalnych, gdzie picie/używanie leków/narkotyków było częścią problemu?

24.

Czy kiedykolwiek byłe/a/ś zaaresztowany/a, nawet na kilka godzin, z powodu picia/użycia leków/narkotyków? Jeśli TAK, to ile razy?*

* dodaj 2 punkty do całego wyniku testu za każde zaaresztowanie

25.

Czy kiedykolwiek byłe/a/ś zaaresztowany/a z powodu prowadzenia samochodu w stanie nietrzeźwym/pod wpływem leków/narkotyków? Jeśli TAK, to ile razy?*

* dodaj 2 punkty do całego wyniku testu za każde zaaresztowanie